<#(JEDNOSTKA/A_MIEJSCOWOSC)ID_KATEGORIA>, dnia <#DATA>
........................
    /pieczęć służbowa szkoły/
ZAŚWIADCZENIE
 
 
 
Zaświadcza się, że  <#1:NAZWISKO> <#1:IMIE> <#1:IMIE2> imię ojca: <#1:IMIE_OJCA>
/nazwisko i imię studenta (ucznia), imię ojca/
 
data urodzenia <#1:DATA_URODZENIA> <#1:MIEJSCE_URODZENIA>
/data i miejsce urodzenia/
 
 
Jest w roku szkolnym <#%.9s%ROK_SZKOLNY> <#STUDENTEM_UCZNIEM> <#JEDNOSTKA_NAUKI>
 
<#KIERUNEK_STUDIOW>
 
<#PRZEDLUZENIE_SESJI> 
<#UWAGI> 
 
Niniejsze zaświadczenie wydaje się celem przedłożenia odnośnym władzom.